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亳州市城乡医疗救助实施办法

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    根据《安徽省城乡医疗救助实施办法》、《亳州市人民政府关于印发<亳州市健康脱贫工程实施方案>的通知》(亳政秘〔2016〕268号)、《亳州市人民政府关于实施2018年民生工程的通知》(亳政〔2018〕20号)和《亳州市关于进一步加强医疗救助和城乡居民大病保险有效衔接实施方案》(民社救字〔2017〕304号)等文件精神,制定本实施办法。

    一、指导思想

    深入贯彻党的十九大精神,以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标,进一步健全工作机制,完善政策措施,强化规范管理,加强统筹衔接,最大限度减轻困难群众医疗支出负担,编密织牢保障基本民生安全网。

    二、目标任务

    2018年,继续将建档立卡贫困人口全部纳入城乡医疗救助范围,进一步完善重特大疾病医疗救助工作,资助困难群众参合参保,住院救助和门诊救助应救尽救,有效缓解困难群众“看病贵”问题。

    三、救助对象

    (一)最低生活保障对象(以下简称“低保对象”);

    (二)特困供养人员;

    (三)农村建档立卡贫困人口(以下简称“贫困人口”);

    (四)低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人(以下简称“低收入医疗救助对象”);

    (五)因病致贫家庭重病患者(指因医疗费用支出超过家庭负担能力,导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者);

    (六)当地政府规定的其他特殊困难人员。

低收入家庭是指家庭成员人均收入高于低保标准但低于低保标准1.8倍的城乡家庭。因病致贫家庭指在上一自然年度内,申请家庭总收入在扣除家庭成员因患重大疾病发生的合规医疗费用后,家庭月人均收入低于当地最低生活保障标准,同时申请家庭申请救助时人均货币财产(现金、银行存款等),低于当地城乡低保标准12倍的家庭。

      四、救助范围

     (一)对低保对象、特困供养人员和贫困人口不设病种限制。对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和当地政府规定的其他特殊困难人员实施医疗救助,须是重特大疾病或重症慢性病。

     重特大疾病或重症慢性病医疗救助范围既可以按照“所患病种”确定,也可以按照患者个人自付的“医疗费用”确定。主要病种是:严重器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾)、乳腺癌等各种恶性肿瘤、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸虫病和当地政府规定的其他病种。对经大病保险报销后仍有困难的医疗救助对象实施重特大疾病医疗救助。重特大疾病医疗救助的合规医疗费用范围参照当地大病保险的相关规定确定。

     (二)对救助对象经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等(以下简称“各种保险”)补偿及优抚医疗补助后,仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助(合规医疗费用可根据当地城乡居民大病保险的有关规定确定)。对因各种原因未能参加城乡基本医疗保险的救助对象,其合规医疗费用按总医疗费用的一定比例计算办理,具体由各地结合实际合理确定。对实行单病种定额付费无法区分合规医疗费用的,合规自付医疗费用按基本医疗保险和各种保险报销后剩余的医疗费用确定。

     五、救助方式和标准

   (一)资助参合参保。资助低保对象、特困供养人员、贫困人口和低收入医疗救助对象参加当地农村合作医疗或城镇居民医疗保险。其中,对低保对象、特困供养人员和贫困人口代其缴纳个人应负担的全部参合参保资金;对其他救助对象,可结合本地实际代其缴纳个人应负担的部分或全部参合参保资金。参合参保医疗救助对象以每年10月份数据为准,资助资金应在基本医保规定的筹资时间内及时划拨。

(二)门诊救助。重点针对患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗,且个人自负医疗费用较高的医疗救助对象。普通慢性病门诊救助需是在县(区)内Ⅰ、Ⅱ类医院发生的合规医疗费用,救助起付线为2000元,起付线以上个人自负合规医疗费用按50%比例救助,年救助封顶线30000元;重特大疾病门诊救助直接按照重特大疾病住院救助标准执行。

本方案所指普通慢性病包括:高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进(减退)、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。特殊慢性病包括:再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。

符合救助条件的慢性病(含特慢病)患者申请门诊救助需持有慢性病(含特慢病)就诊证。慢性病(含特慢病)的可救助费用为针对该病必须或专用的药品、检查和治疗项目费用。卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种,可采取单病种付费等方式开展门诊救助。

住院救助。

1、普通疾病住院医疗救助。特困供养人员按照住院个人自负合规医疗费用不低于80%给予救助,低保对象按照住院个人自负合规医疗费用不低于70%给予救助,年救助封顶线不低于30000元。

2、重特大疾病住院医疗救助。低保和特困供养人员重特大疾病医疗救助比例比照普通疾病住院救助比例,年救助封顶线提高到不低于50000元;低收入医疗救助对象、因病致贫家庭患者患重特大疾病,其个人自负合规医疗费用2万元以上的部分,按不低于50%比例给予救助,年救助封顶线不低于50000元;低收入医疗救助对象、因病致贫家庭患者患普通疾病但年度个人自负合规费用超过3万元的,按重特大疾病对待。对救助对象中的大病及重症慢性病患者,视情实施医前、医中或医后救助。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种,可采取按病种付费等方式给予救助。

贫困人口的医疗救助比例及资金结算方式按照《安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》(皖卫财〔2016〕22号)的规定实施。

对农村0-14周岁(含14岁)儿童急性白血病和先天性心脏病患者救助,按《关于印发<安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案(2010版)>的通知》(皖卫农〔2010〕34号)确定医疗救助标准(动态调整的费用定额×20%)执行。

未参加基本医保、未经基本医保政策补偿的原则上不予救助,对因特殊原因(非个人故意)未能参加基本医疗保险的重特大疾病患者,其合规医疗费用按照医疗总费用的50%计算,医疗救助比例下浮20%,救助封顶线分别下调2000元。

(四)医疗费用减免。重点救助对象因病持身份证及享受社会救助的有效证件或证明到指定医院就医,享受以下优惠减免:

1、门诊实行“四免、六减”。“四免”即免收普通门诊诊查费、专家门诊诊查费、肌肉注射费、静脉采血费;“六减”即常规心电图检查费、脑电图检查费、B超常规检查费、血电解质(钾、钠、氯、钙)测定费、普通X线透视费减免20%,药品费减免5%。

2、病房实行“五免、九减”。“五免”即免收病房空调降温费、取暖费、血液一般(常规)检查费、尿液常规检查费、粪便常规检查费;“九减”即常规心电图检查费、脑电图检查费、B超常规检查费、血电解质(钾、钠、氯、钙)测定费、普通X线透视费、血葡萄糖测定费、血清肌酐测定费、血清尿素氮测定费减免20%,药品费减免5%。

对经各种保险补偿或医疗救助后,实际剩余个人自负医疗费用仍然较高的的救助对象,由各地根据救助对象需求和医疗救助基金筹集等情况酌情予以救助。 

六、救助的申请、审批程序

(一)推行定点医疗机构即时结算医疗救助费用办法。各地要在当地基本医疗保险定点医疗机构范围内,按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗机构。重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目等,参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象,应按规定履行转诊或备案手续。定点医疗机构要取消救助对象住院押金,推行诊疗费用(挂号费、诊查费、检查费、药费和住院床位费等)优惠减免。医疗救助经办机构要及时确认救助对象,确保困难群众及时入院接受治疗。

医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、贫困人口综合医保、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互通、信息共享,相关部门及时准确提供相关数据,实现“一站式”信息交换和即时结算。

(二)低保对象、特困供养人员和低收入医疗救助对象凭相关证件和证明材料到开展即时结算的定点医疗机构就医,所发生的医疗费用,应由医疗救助基金支付的,由定点医疗机构或保险经办机构按协议先行垫付,救助对象只需支付自负部分。定点医疗机构或保险经办机构垫付部分由民政部门据实定期结算。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用,城乡医疗救助基金不予结算。

(三)因病致贫家庭重病患者以及当地政府规定的其他特殊困难人员,在申请医疗救助时,须通过市网上办事大厅申请,并上传相关证件、本年度诊断病历和必要的病史证明等材料。乡镇(街道)在接到申请后的5个工作日内,派人入户调查、审核;县级民政部门接到申报材料后,在5个工作日内完成审批。县级财政部门接到同级民政部门的审批表后,在3个工作日内将救助资金打入其指定的金融机构,实行社会化发放。如遇突发性重特大疾病患者,应特事特办,及时审核、审批。对不符合救助条件的,要书面说明理由,通知申请人。

(四)规范医疗救助台账,建立信息准确、数据完善的救助花名册,实时掌握医疗救助基金收支情况。加强医疗救助档案管理,要在电子档案基础上,建立完善纸质档案,确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。

七、基金筹集管理

(一)医疗救助基金通过财政安排、专项彩票公益金、社会捐赠等渠道筹集。县区财政要根据救助对象数量、救助标准、医药费用增长和上级财政补助资金情况科学测算资金需求,足额安排本级财政医疗救助基金。实施过程中的缺口部分,由同级财政及时予以弥补。

 (二)各地应坚持“量入为出、年度平衡”的原则,对救助对象实施及时救助。资助救助对象参加当地基本医疗保险的资金和定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助基金,由民政部门商同级财政部门后,由财政部门定期核拨至基本医疗保险和定点医疗机构资金专户,并通知经办机构为其办理有关手续。其余医疗救助基金,由民政部门按规定程序审批,并及时以书面形式通知申请人持有关证件到有关金融机构领取。

  (三)各级财政部门要结合实际情况,推进城乡医疗救助与社会救助资金统筹使用,盘活财政存量资金,优化财政支出结构,提升资金使用效益。各级财政、民政部门要加强资金使用管理情况检查,确保资金使用安全、管理规范。对存在虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的,按照有关法律法规严肃处理。对故意编造虚假信息,骗取上级补助的,除责令立即纠正、扣回、停发上级补助资金外,还应按规定追究有关单位和人员的责任。

八、保障措施

(一)明确职责分工。医疗救助工作坚持属地管理原则,实行市、县级人民政府负责制,由民政部门主管并牵头组织实施,卫生计生、人力资源保障、扶贫等部门负责做好救助对象参合参保相关工作,卫生计生部门加强对医疗机构的监督管理。财政部门负责医疗救助基金的筹集使用和监督检查。

    (二)加强协调配合。各部门间应加强各种救助制度与保险制度的衔接,完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享,提高管理服务水平,方便困难群众。

 (三)加大监督考核。建立健全城乡医疗救助绩效评价考核体系,加大对城乡医疗救助工作的督促检查力度,加强社会监督,增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制,严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领城乡医疗救助资金等违规违纪违法行为。